Załącznik nr 6 do SIWZ

Zamawiający:
        Urbitor Sp. z o.o.
                     ul. Chrobrego 105/107
            87-100 Toruń

PIECZĄTKA FIRMOWA WYKONAWCY

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn :
DS/ZP03/2019 Kompleksowa dostawa gazu ziemnego wysokometanowego  typu E obejmująca  sprzedaż i dystrybucję gazu dla potrzeb obiektów zarządzanych przez Urbitor Sp. z o.o.

prowadzonego przez:

Urbitor Sp. z o.o. ul. Chrobrego 105/107, 87-100 Toruń

Oświadczam, co następuje:

My, niżej podpisani

……………………………………………..
      (osoba reprezentująca wykonawcę)

działając w imieniu

……………………………………………..
                (nazwa wykonawcy ) 

Oświadczamy,  że Wykonawca  ………………………….…………

*  należy / nie należy do tej samej grupy kapitałowej.

Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej Wykonawcy:

1.  ……………………………………………………………………

2.  ……………………………………………………………………

3.  ………………………………..………………………………….

w związku z powyższym na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania 
o udzielenie zamówienia  na  podstawie  art. 24 ust. 1 pkt 23  ustawy  Pzp. 

  ……………………………                                                      ………………………………………

  data,  miejscowość                                                             podpis i pieczęć osoby uprawnionej
 do reprezentowania Wykonawcy

* niewłaściwe skreślić